警惕:HIV感染者骨折风险的增加,不能只看骨密度的变化!

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根据发表在《获得性免疫缺陷综合症》杂志一月份的研究,艾滋病病毒感染者易碎性骨折的风险增加。骨矿物质密度的降低不能完全解释这种增加的风险,这表明艾滋病毒及其治疗对骨骼健康的影响更大。

这组作者评论说:“艾滋病毒感染者骨折风险的增加不是由BMD(骨矿物质密度)的降低引起的,因为这仅说明了易碎性骨折增加了15%(22%)的原因。这些发现强调了除了BMD所反映的以外,HIV的骨骼缺乏症。”

总体而言,作者认为,他们的发现将导致艾滋病毒感染者骨骼缺陷的监测,诊断和治疗指南的变化。他们写道:“我们建议承认艾滋病毒和抗逆转录病毒治疗是骨质疏松症的既定危险因素。”

多亏了抗逆转录病毒疗法,许多艾滋病毒感染者的预期寿命正常或接近正常。因此,艾滋病毒护理的重要部分是预防和治疗与老年有关的疾病和病症,其中之一是骨质疏松症——骨骼变弱,导致骨折破裂的风险增加。

丹麦奥尔胡斯大学医院的Jakob Starup-Linde博士及其同事希望对HIV感染者的骨骼健康有一个清晰的了解,包括骨折风险,BMD变化和治疗策略。因此,他们对发表的研究进行了荟萃分析,研究了这些问题,还研究了预防,诊断,管理和治疗艾滋病毒感染者骨丢失的指南。

他们的文献综述包括截至2018年6月发表的研究。纳入了随机对照试验和观察性研究,但仅包括那些使用髋部和腰椎双能X射线吸收法(DXA)报告BMD结果的研究。

作者的系统评价中共纳入142篇论文,其中87篇符合纳入荟萃分析的条件。

骨折

42篇文章提供了有关骨折风险的信息。参加者大多数是男性,平均年龄在36至57岁之间。

在十二项研究中,椎骨骨折的患病率为22%。九项研究是病例对照的(艾滋病毒感染者与特征相似的艾滋病毒阴性患者相匹配)。结果显示,感染艾滋病毒的人发生脆性骨折的可能性增加约50%(RR = 1.51;95%CI,1.41-1.63),髋部骨折的风险增加四倍以上(RR = 4.09;95) %CI,3.03-5.52)。

椎骨骨折的患病率为15%,这与BMD下降为主要原因是一致的。因此,研究人员认为必须涉及其他风险因素,例如与乙型肝炎和/或丙型肝炎的共同感染。

骨密度

在24项研究中报告了使用DXA监测髋和腰椎的BMD。参与者的平均年龄在24至62岁之间。汇总结果显示,与相匹配的HIV阴性个体(均为-0.4g / cm 2)相比,HIV感染者的腰椎和髋部BMD显着降低。

在36篇论文中分析了BMD随时间的变化。与基线相比,一年后腰椎和髋关节的平均变化分别为-1.47%和-1.53%。与基准相比,两年平均减少量为-1.45%和-1.85%。在随访时间较长的研究中,与基线相比,腰椎的下降为-1.17%,髋部的下降为-2.34%,表明下降趋势已经稳定。

骨矿物质密度和ART

在包括首次开始抗逆转录病毒疗法的人在内的研究中,还观察到腰椎和臀部的骨密度明显降低。在开始治疗的一年内,腰椎和髋部的BMD发生了-2.68%和-2.66%的变化。与基线相比,两年变化分别为-1.77%和-2.51%。与基线相比,后续减少量为-2.03%和-2.79%。在其第一个抗逆转录病毒治疗方案包括替诺福韦酯(TDF)的个体中观察到了更明显的降低(在-3%左右),该药物已知与降低BMD有关。

在持续进行抗逆转录病毒治疗的个体中,包括采用含TDF方案的个体中,观察到BMD的降低幅度较小(在某些情况下略有增加)。但是,与TDF相比,阿巴卡韦和替诺福韦阿拉芬酰胺(TAF)对BMD的影响均较小。

低骨矿物质密度治疗

三项小型随机对照试验研究了阿仑膦酸盐(alendronate)对腰椎BMD的治疗效果,表明该药物与安慰剂相比使BMD增加3.5%。

一项单独的研究表明,在服用两次唑来膦酸盐(zoledronate)后,腰椎和髋部的BMD均显着增加(分别为8.9%和3.8%),并且这种作用持续了长达五年。唑来膦酸盐还显示出对开始使用含TDF的ART疗法的个体有益。

一项涉及长期服用抗逆转录病毒疗法的人的研究表明,与从TDF换用替代药物相比,在含TDF的治疗方案中加入唑来膦酸盐对腰椎和髋部的BMD均具有更好的效果(分别为4.4%和1.9%差异)。

指导方针

研究人员确定了7条治疗HIV感染者骨质疏松的指南。在大多数情况下,他们建议使用DXA和为一般人群开发的骨折风险评估工具(FRAX)进行监测。建议对年龄达到50岁的男性和绝经后的女性进行筛查。两项指南支持对40岁以下骨折风险较高的个体进行DXA筛查。

四个指南提出了有关骨质疏松症治疗的建议。开始治疗的阈值包括-2.5或更低的T评分,易碎性和髋部骨折病史以及高骨折风险评分。欧洲指南建议,对于严重骨丢失的患者,TAF优于TDF。两项指南批准了阿仑膦酸盐或唑来膦酸盐的治疗。

结论

Starup-Linde博士及其合著者认为,他们的发现对常规HIV护理有影响。他们建议应加强常规筛查,并应更早开始使用阿仑膦酸盐或唑来膦酸盐治疗以对抗骨质流失,例如,如果某人的Z评分为-1.5时开始治疗。

这组作者说:“除了抗骨质疏松症治疗外,还应针对环境危险因素,例如戒烟,减少酒精摄入,最佳营养摄入,包括增加体育锻炼和筛查跌倒的危险因素。我们建议在骨质疏松症的早期预防和治疗方面尽早优化当前指南。”

在第二项研究中检查的危险因素

荟萃分析未探讨非HIV相关的骨病危险因素。另一项最新研究对丹麦的718例HIV感染者和718例HIV阴性对照进行了研究。值得注意的是,研究人员使用定量计算机断层扫描而不是DXA(即三维扫描而不是二维扫描)评估了骨矿物质密度。

HIV阳性和HIV阴性人群之间的BMD中位数没有差异,但HIV人群中BMD极低的患病率较高(T得分<2.5),这表明该组人群的异常值更高。在对性别,年龄,吸烟,体重指数(BMI),酒精,种族和体育活动进行调整后,HIV状况与极低的BMD无关。不论HIV状况如何,“传统”危险因素(年龄较大,BMI较低,吸烟和缺乏运动)都与BMD较低有关。此外,先前定义艾滋病的疾病与较低的BMD有关,而ART和其他HIV因素则与之无关。

因此,哥本哈根大学的Magda Thomsen博士及其同事认为,尤其是在以前患有艾滋病的人中,关注改善生活方式的因素也很重要。

参考来源:

Starup-Linde J et al. Management of osteoporosis in patients living with HIV – a systematic review and meta-analysis. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 83: 1-8, 2020.

doi: 10.1097/QAI.0000000000002207

Thomsen MT et al. Prevalence of and Risk Factors for Low Bone Mineral Density Assessed by Quantitative Computed Tomography in People Living With HIVand Uninfected Controls. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 83: 165-172, 2020.

doi: 10.1097/QAI.0000000000002245

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